据本地媒体披露，一名药剂师实习生误读了两月大婴儿的药物处方剂量，导致她服药过量死亡。随后，一名首次接触该磷酸盐药品的实习技术员也未能识别错误剂量，而最终审核药品的一名注册药剂师也未发现该处方针对的是婴儿，且为首次使用的药品。

目前，该实习生已被新西兰药剂师委员会（Pharmacy Council）停职，涉事的注册药剂师已辞职。

死者父母表示，他们并不责怪实习生，反而认为他应获得更多的指导和支持。

母亲Tempest Puklowski表示：“怎么可能让一个实习生独自配药，却没有人站在旁边确认每一项都是正确的呢？”

据悉，死亡婴儿名为Bellamere Arwyn Duncan，于7月19日于奥克兰Starship儿童医院去世。此前，她的父母从Manawatū地区一家药房取药时，获得了成人剂量的磷酸盐片。法医的初步意见为：死因是磷酸盐导致的中毒。

该起事故促使新西兰卫生部展开紧急调查，药品安全监管机构Medsafe已前往药房评估是否仍适宜继续营业。新西兰药剂师委员会也表示“显然这是一次严重错误”。

该药房在给死者父母的电子邮件中说明了事情经过，并致以“深切歉意与懊悔”。

根据药房流程：实习药剂师负责将处方输入系统（Toniq）；技术员根据系统与纸本信息取药、贴标签，并放入篮子交由注册药剂师进行最后检查。

7月1日，药房接到Palmerston North医院寄来的处方。实习药剂师将“每日两次，每次1.2毫摩尔（mmol）”误读为“每日两次，每次1片”。该药品每片含磷酸盐500毫克，属于成人剂量。

据悉，这是实习技术员首次接触此类药品，对剂量单位mmol不熟悉，未识别错误。而更为致命的是，原始标签与提醒标签在过程中被遗漏，导致最终审核药剂师未发现这是为一名新生儿开的药。

药房所有者表示，该实习生已被停职，注册药剂师亦已请假后辞职。药房正急速重审流程并补充人手，并请一名外部注册药剂师全面检视制度。药房还全力配合包括Medsafe、药剂师委员会与警方（代表法医）在内的调查。

Bellamere的父母Tempest Puklowski与Tristan Duncan在接受媒体访问时表示，他们不责怪实习药剂师。

Puklowski说：“看完那封邮件后，我最初的反应是我为那个实习生感到难过，我不是责怪他，是责怪让他独自配药的系统，没人帮他监督。”

而Duncan则补充：“这个系统必须更好。”

他们回忆称，出院时医院给了他们维生素D药水，并开了补铁剂与维生素D的处方。该药房当时拒绝提供维生素D，认为剂量过高，并承诺与新生儿科联系。

几天后，母亲在与医院通话时提及此事，医院发现并未接获药房通知，于是补开了维生素D与磷酸盐的处方。

7月2日，孩子父亲去药房取药，仅拿到磷酸盐。标签指示每日两次，每次溶解一片于水中饮用。父母随后将药混入宝宝奶水中，一天内服三次。

但是不久后，两人注意到宝宝进食量减少，不过未意识到严重问题。第二天，她突然呼吸停止，被送往医院急救，后转送至Starship医院。医院人员发现剂量异常，回调查看原始处方后确认处方无误，问题出在配药环节。

令人悲伤的是，Bellamere最终因抢救无效于7月19日去世。

她的母亲哽咽地说：“我不停在想她到底摄入了多少过量的磷酸盐，想到就想吐。”

新西兰药剂师委员会首席执行官Michael Pead表示，一旦接获通报便启动初步调查，首先会确保公共安全。目前相关药剂师已停职或自愿停工，委员会确认已采取防范措施。

新西兰卫生部发言人指出，目前Medsafe已完成初步评估，确认药房无别的风险，并将继续调查，结果将提交法医庭。

卫生部长Simeon Brown表示已第一时间要求展开调查，包括由卫生部、Medsafe与药剂师委员会多方进行。

部长强调：“关键是找出导致这起事件的所有因素，并提出改善建议。”