据RNZ披露，一名两个月大的婴儿因药物过量死亡，事发原因疑似是药房错误地为其配发了成人剂量的药物。
婴儿的父母悲痛欲绝，呼吁修改法律，强制在发药前至少由两人复核药物剂量。
这一事件促使新西兰卫生部（Ministry of Health）和Health New Zealand“紧急”联合启动审查程序，药品监管机构Medsafe已前往涉事药房，确认其是否仍适合继续运营。**药剂师协会（Pharmacy Council）**也在调查此事，并称“显然发生了严重错误”。
Bellamere Arwyn Duncan于5月2日出生于帕默斯顿北部医院（Palmerston North Hospital），当时孕周为31周零5天。
她的父母Tempest Puklowski与Tristan Duncan从产检中得知宝宝“非常小”，也知道可能会早产，但没想到会这么早。
“她完全是自己决定要出生的，”首次为人母的Puklowski告诉RNZ，“她像是在说‘我要出来了’。”
出生时体重仅1023克的Bellamere在新生儿重症监护室住了近两个月。Puklowski说，她迫不及待地想把女儿接回家，对6月24日出院感到无比激动。
在住院期间，Puklowski会为Bellamere服用维生素D滴剂，护士则为她投喂磷酸盐（phosphate）。出院时，他们带回了一瓶维生素D，以及维生素D和铁剂的处方。
第二天，Duncan前往马纳瓦图（Manawatu）的一家药房配药。他拿到了铁剂，但药房拒绝配发维生素D，理由是剂量“对她的年龄和体重来说过高”。
工作人员表示他们会联系新生儿科并跟进。
几天后，Puklowski接到新生儿科的电话，安排一次上门看护访问。她在通话中询问是否接到过关于维生素D剂量的联系，对方表示没有，并表示将重写维生素D和磷酸盐的处方。
家访进行得很顺利。Bellamere体重增加，“状况很好”，Puklowski回忆道：“她适应得非常好。”
7月2日，在通话后的第二天，Duncan再次前往药房取药，拿回了磷酸盐。但家长们并不知道，他们拿到的竟是成人剂量的磷酸盐药物。
药品标签上写着：每日两次，每次将一片500毫克的磷酸盐片溶于一杯水中服用。
Puklowski说，考虑到之前药房曾拒发维生素D，他们甚至没想到去质疑这次的剂量。
当晚，他们将第一次剂量混入Bellamere的配方奶中喂给她。根据建议，他们在24小时内共喂了三瓶。
Puklowski说，那段时间他们注意到宝宝的胃口有点异常，“好像比较胀气”，“她还是能正常进食，只是每次喝不完整瓶。”
然而，就在服药后的第二天，Bellamere突然停止了呼吸。
“我们当时就慌了，我立刻开始恐慌，”Puklowski说，“Tristan立刻开始实施心肺复苏，我则打电话叫救护车，大概5到10分钟就赶到了。”
Bellamere被紧急送往医院，进入急诊室抢救。稳定后转入新生儿科住院一晚，并于次日转送至奥克兰的Starship儿童医院。
Puklowski说：“我们确实很害怕，也感到非常困惑。”
他们告诉医生担心是喂多了奶导致身体负担过重。Puklowski尝试回想过去24小时发生的变化——就是磷酸盐。
他们将药品带到了Starship医院。工作人员查看后发现，这的确是成人剂量。随后调取原始处方，确认医生开的是正确剂量，但药房却给错了药。
“我一直在想她到底摄入了多少药，每想一次我就觉得恶心。”
医生告诉他们，“必须做好艰难决定”。但他们看到女儿还在动，眼睛也还会睁开。
“所以我们说，‘不行，她是我们坚强的小战士。你看她之前已经经历了那么多。’”
但不幸的是，Bellamere于7月19日去世。
“要跟自己的孩子道别，真的太痛苦了。”Puklowski哽咽。
初步验尸官意见显示，Bellamere死于磷中毒（phosphate toxicity），父母已确认。
距离女儿去世已经一周，夫妇俩仍处于震惊之中。Puklowski表示自己“无法相信”，她的母亲Rachelle Puklowski说：“他们整个人都是麻木的。这对他们是彻底的创伤。他们亲眼看着Bella在家中、又在医院离世两次。”
药房回应
涉事马纳瓦图药房的老板在给RNZ的声明中称，婴儿的死是“一场悲剧”。
“我们对这个家庭和他们的whānau（家庭/社区）深表同情。这是一个非常困难的时刻。
我们正在调查事情的来龙去脉，以了解这一事件是如何发生的。我们也将配合外部机构的审查。”
当被问及如何配错药、是否否认相关指控、何时得知配发错误以及公众对该药房的信心问题时，老板回应：
“我们为发生的事情感到极度悲痛，正在努力查明原因。目前阶段不适合进一步评论。”
Duncan形容这起事件为“严重的疏忽”。
Puklowski质问：
“怎么会被忽视？不仅是在最初配药阶段，连交给我们时也没人发现。他们拒绝发维生素D，因为剂量太高，但却给我们成人剂量的磷酸盐，这完全说不通。”
她说，“他们必须意识到自己犯下了多么严重的错误，并采取行动应对。”
夫妇俩坚决呼吁改革发药系统。
“这种事不能再被忽略。不能只靠一个人确保你拿到的是正确的药。至少要有几双眼睛来检查。”
官方回应
Pharmacy Council首席执行官Michael Pead在声明中表示，他们对Bellamere一家表达“最深切的慰问”。
“显然发生了一起可怕的错误。作为药剂师的监管机构，我们正在调查此事件的每一个细节，查明出了什么错、如何出错、谁参与其中。我们将迅速采取一切必要措施，确保公众安全。”
Pead表示，调查正在进行，完成后将提出改革建议，力求避免类似事件再次发生。
他说，Pharmacy Council属于更大的公共卫生监管体系，已经将此事通报其他相关机构。
“我们强调，这类事件极为罕见。没有任何医务人员会故意造成伤害。新西兰公众可以信赖药剂师对剂量和安全的严谨态度。”
他指出，所有药剂师都必须遵守一套“逻辑、安全、系统化”的发药程序。每家药房都有标准操作流程，包括处方检查、临床评估和准确性核对。
“双人检查被视为最佳实践，许多药房都已将其纳入流程中。最终核查责任仍由药剂师承担。在独立执业的情况下，建议药剂师进行自我间隔检查，重置思维后再完成最终核对。”
新西兰卫生部和Health New Zealand联合向RNZ发表声明，向Bellamere家属表示“最诚挚的慰问”。
“我们对这类事件非常重视，虽然极为罕见，但我们总是会彻查，以吸取所有可能的教训。”
两家机构正在展开联合审查，包括评估社区健康服务在此事中的角色。
卫生部发言人称，Medsafe已对涉事药房进行了快速审计与现场检查，初步判断该药房仍可继续运营。
这些信息将为正在进行的全面审查提供支持。
卫生部长Simeon Brown也在一份声明中表示：
“我为Bellamere的家庭感到心碎，他们在极其悲惨的情况下失去了婴儿。我的心与他们同在。我获悉Pharmacy Council已迅速展开调查，并通知了其他监管机构。”
