一名男子在六周内去了医院急诊科七次，但南区卫生委员会（Southern DHB）的工作人员和一名普通外科医生还是没有诊断出他罹患肠癌。不幸的是这名男子后来死于这种疾病。

男子50多岁，患有精神分裂症和慢性思维障碍，住在社区精神健康服务中心。

在六周的时间里，他因严重的腹痛到急诊科就诊了七次。报道说，由于服用抗精神病药物(氯氮平)，所以他多次被诊断为便秘。

注：氯氮平具有强镇静作用，但不良反应较多，常见有头晕、无力、嗜睡、多汗、流涎、恶心、呕吐、口干、便秘、体位性低血压、心动过速。

每次就诊时，患者的诊断结果都是一样的，虽然没有改善，而且还有其他迹象表明可能是其他原因导致了他的疼痛，但每次诊断都是便秘。报告称，每名工作人员都没有对之前的诊断提出质疑，也没有进行进一步的调查，直到他接受了腹部手术检查。

在手术过程中，这名男子被发现患有结肠癌，肿瘤导致了完全的肠梗阻。报道称，这名男子最后死于败血性休克，继发于转移性结肠癌。

健康与残疾副专员Vanessa Caldwell认为，Southern DHB的临床医生在多次报告中错失了许多机会，未能进一步调查该男子的症状，并在他未能改善时重新考虑他的诊断。

Caldwell说:“这些错失机会的累积效应表明，Southern DHB员工缺乏批判性思维，这是该 DHB造成的。虽然目前出来的诊断结果可能不会改变男子离世的事实，但它的发生确实是一个警告。

目前，卫生委员会和外科医生被裁定违反了《健康和残疾服务消费者权利法》（Code of Health and Disability Services Consumers’ Rights）。Southern DHB行政长官克里斯·弗莱明表示委员会接受HDC投诉的结果，并希望向病人的家人和在社区为他提供支持和照顾的组织致以最深切的歉意。

弗莱明说，委员会正在做出改变，包括在急诊科对弱势患者的电子健康记录实施预警制，在老年护理部门向社区提供信息，向养老院的社区提供信息，以及为那些被认为易受影响的人设立“家庭病房”。