奥克兰一名73岁女性在乳腺癌手术中，呼吸管被误插入食道17分钟，最终不治身亡、大脑出现严重损伤。

该女子在确诊乳腺癌后，接受乳房切除术及淋巴结手术。

手术过程中，呼吸管被错误地插入食道，而非气管。

按照常规，类似插管错误通常可以迅速发现并纠正，但本案中，直到患者心跳和血氧骤降，手术团队才意识到异常，紧急启动心肺复苏。

一度有多达20人进入手术室应对危机。 

负责该手术的麻醉师Dr.C（匿名）承认，由于患者既往曾出现支气管痉挛，他担心重新插管会导致气道失守，因此拒绝初级医生多次建议的重插操作。

这一决策直接延误了发现问题的时间。

他还指出，患者本身情况复杂，体重指数高达44，既往患癌，肺部有结节，且过去手术中已有严重并发症。

新西兰HDC（残疾人事务专员办公室）的Carolyn Cooper指出，Dr C未能及时采取全面领导和危机管理措施，也未遵循手术室的规则——应对危险情况。

报告同时批评奥克兰卫生系统存在“严重漏洞”，例如手术团队缺乏领导力、团队协作不足以及对极端情况准备不充分。

卫生部门虽表示“插管事故”极为罕见（约百万分之一），但此次事故暴露出制度漏洞，而非单纯个人失误。

事后，卫生部门对相关医护人员进行了培训，Dr C也调整了操作方式，并接受了气管插管的深度训练。

* 出于隐私原因，操作手术的医院以及麻醉师的姓名均为公布。