一名“分心”的助产士在一场分娩后匆忙处理行政事务，在离开产房长达25分钟后返回，发现婴儿已无反应。

她与医院其他工作人员一起尝试抢救这名刚完成母乳喂养的新生儿，虽然婴儿随后被转入新生儿重症监护室（NICU），但最终仍不幸去世。

现在，一名验尸官批评助产士 Lesa Haynes 缺乏警觉、优先事项管理不当，导致这名出生仅30小时的女婴发生本可避免的死亡。

2023年举行的一场死因调查听证会，聚焦于这对夫妇产后所接受的护理，尤其是在如何学习给婴儿喂奶，以及确保婴儿在进食期间能够呼吸方面。

根据今天公布的调查结果，这名婴儿于2015年出生在帕默斯顿北部医院（Palmerston North Hospital），父母（姓名未公开）在 Haynes 的协助下帮助婴儿衔乳后，她离开房间去完成文书和其他任务。

婴儿的母亲表示，在此期间某一时刻，她注意到宝宝停止了吸吮，便以为宝宝吃饱了睡着了。不久后，她开始出血并按铃叫护士，Haynes 这时返回并发现婴儿静止不动。

Haynes 回忆称，婴儿仰卧，停止呼吸，皮肤出现花斑状，她立即意识到情况不对，开始尝试进行复苏。

婴儿被插管后转送至**惠灵顿医院（Wellington Hospital）**的新生儿重症监护室。然而，检查发现婴儿因缺氧已造成不可逆的脑损伤，最终家属决定撤除生命维持系统。

确认的死因是：新生儿缺氧所致的缺氧性缺血性脑病（Hypoxic-ischaemic encephalopathy），发生于进行肌肤接触与母乳喂养期间。

“我们根本不懂”

女婴的母亲告诉听证会，她当时对抱婴儿喂奶需要如此靠近感到惊讶，曾问 Haynes：“她这样还能呼吸吗？”对方答道：“呼吸的欲望高于她吃奶的欲望。”

她不记得曾收到关于如何保持婴儿呼吸道通畅的具体指导，喂奶结束后，宝宝看起来就像是睡着了。

婴儿的父亲则说，在进行肌肤接触和喂奶后，Haynes 多次离开房间。当她回来发现婴儿静止时，她“立刻抱起婴儿并迅速展开抢救”。

当被问及他对 Haynes 是否应继续陪同的期望时，他说他们是首次当父母，完全依赖 Haynes 的指导。

这位父亲表示，听证会把焦点放在了母乳喂养上，但在当时他们并未意识到那是多么重要的事，因为在 Haynes 离开前她告诉他们了一些要点。

“这在当时对我们来说并不奇怪，也没有引起警觉。我们对什么都不了解。现场气氛轻松随意，也没有更多细节。”他说。

“那一天的情景我至今历历在目”

Haynes 承认，在婴儿出生的第二小时内，她曾离开房间大约25分钟，并且在第一小时也多次离开。

她在听证会上解释道：

“……可能是为了去拿止痛药，大概只出去几分钟。但考虑到产后最初一小时要做的事情那么多，我不可能长时间离开房间，也不会让他们单独待着。”

Haynes 表示，在婴儿出生后，她会观察孩子的肤色和呼吸情况，同时检查胎盘和母亲会阴伤口，清理产后环境，协助摆好姿势，并帮助母婴进行肌肤接触。

关于母乳喂养，她表示自己讲解过如何保持婴儿面部清晰、观察下颌动作是否吸吮、识别吞咽动作，以及如何确保面部无遮挡。

她说，自己曾示范如何用手指将乳房从婴儿面部移开，并要求产妇重复操作以确认掌握。

“我肯定示范过如何正确哺乳……我现在都能清楚地回忆起那天的情景，历历在目……我永远忘不了。”

她说，大约5分钟后，她认为母婴状态良好，父亲也足以看护，于是离开产房让他们有独处时间。

听证会上，当被问及她是否有责任留在房间时，她答：

“事后来看，当然有。”

针对当天公布的结论，当媒体 NZME 试图联系她进一步评论时，Haynes 拒绝回应。

死亡原本可以避免

验尸官 Bruce Hesketh 在其调查报告中指出，Haynes 并未提供合格的产后护理服务，她不应在那时离开房间，而婴儿的死亡是可以避免的。

“我确认 Haynes 助产士为了赶办未完成的任务而匆忙离开，而不是在极其重要的肌肤接触和首次哺乳期间保持警觉。”

“我不接受她当时离开父母单独在房间的行为是合适的。这太早了，母婴在首次喂奶期间未接受足够观察。”

Hesketh 表示，Haynes 在错误的时间做出了错误的优先选择，她本应更长时间地留在房间观察。

“我认定，Haynes 离开产房后注意力转移，若不是母亲按了呼叫铃，或医院工作人员介入，她很可能会离开更久。”

他建议 Te Whatu Ora（新西兰国家卫生局） 应审查其指南中关于“产后立即阶段（Immediate Postnatal Period）”的定义，该定义不应仅局限于分娩后的一至两小时。

Hesketh 建议，这一阶段应被重新定义为一个持续的评估过程，能够识别任何偏离正常情况的风险。